Bild: Ärztin legt Arm um Patientin

(19.01.2016) Gemeinsam Klug Entscheiden – mehr Information, bessere Versorgung. Unter diesem Leitsatz startete im März 2015 die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Initiative „Gemeinsam Klug Entscheiden“. Das Ziel dieser Qualitätsoffensive: Wissenschaftlich begründete, fachübergreifende und mit Patientenvertretern abgestimmte Empfehlungen zu wichtigen Gesundheitsfragen stärker in die öffentliche Diskussion bringen. Die DGG beteiligt sich an dieser Initiative und hat jeweils fünf Empfehlungen zur Über- und Unterversorgung in Deutschland auf Basis eines Surveys entwickelt.

 „Gemeinsam Klug Entscheiden“ orientiert sich dabei an der internationalen Kampagne „choosing wiseley“. Unter diesem Motto beschäftigen sich seit 2011 zahlreiche Wissenschaftliche Fachgesellschaften und erarbeiten für die verschiedenen Fachgebiete Top-5-Listen mit „Don't do-Empfehlungen“. Dieses System greift die AWMF auf. So wurden von Seiten der DGIM die Schwerpunktgesellschaften der Inneren Medizin gebeten je fünf Empfehlungen für die Über- und Unterversorgung in der Deutschland zu benennen.

Der Methodenreport
Im Rahmen der weiteren Diskussionen der DGIM und ihrer Schwerpunktgesellschaften wurde am 07.05.2015 von der Task Force Klug Entscheiden beschlossen, dass die Schwerpunktgesellschaften bis zum 30.09.2015 je fünf Empfehlungen zur Über- und Unterversorgung benennen.

Aufgrund der bestehenden internationalen Kritik an den amerikanischen Empfehlungen hinsichtlich methodischer Kriterien (Evidenzbasierung, Transparenz, Nachvollziehbarkeit, Offenlegung evtl. Interessenskonflikte) wurde im September 2015 unter den Mitgliedern der DGG und den Mitgliedern der Sektion II (Geriatrie) der DGGG ein Survey durchgeführt. Von insgesamt ca. 2000 Mitgliedern lagen 1600 E-Mail-Adressen der Geschäftsstelle vor. An diese erging eine Informations-Mail des Verantwortlichen, Herrn Dr. med. Manfred Gogol (Coppenbrügge) und des Präsidenten, Herrn PD Dr. med. R. Püllen (Frankfurt), mit der Erläuterung des Surveys der Hintergründe und seiner Zielsetzung sowie einem Link zur Survey-Plattform LamaPoll. Im Verlauf von 17 Tagen wurden drei Erinnerungs-Mails versandt. Ca. 10% der E-Mails waren nicht zustellbar aufgrund von nicht korrekten Adressen bzw. Abwesenheitsnotizen.

Methodik des Surveys
Zur Beurteilung der Aussagen zur Überversorgung wurden 19 Aussagen der AGS und der AMDA sowie drei deutsche Aussagen von 02/2015 vorgestellt sowie 11 Aussagen zur Unterversorgung, die alle 02/2015 benannt wurden.

Das Bewertungsschema war vierfach abgestuft entsprechend dem deutschen DELBI-Instrument (trifft überhaupt nicht zu – trifft nur bedingt zu – trifft sehr zu – trifft uneingeschränkt zu) sowie der Möglichkeit keine Bewertung abzugeben und die Frage nach dem Vorliegen potentieller Interessenskonflikte.
Vorangestellt wurden dem Survey:
1. eine Erläuterung über Hintergrund und Zielsetzung,
2. eine Definition von Über- und Unterversorgung gemäß AWMF sowie
3. die Definition und Erläuterungen zur Angabe von potentiellen Interessenskonflikten gemäß dem Journal of the American Geriatrics Society.
Die amerikanischen Empfehlungen wurden originalsprachlich ohne weitere Erläuterung präsentiert. Abschließend wurden verschiedene Fragen zur Demographie gestellt.

Basisdaten Survey-Teilnehmer
• Teilnehmer: Insgesamt 319 Teilnehmer beantworteten Frage 1 und 2, 276 die abschließenden demographischen Fragen entsprechend einer Vollständigkeit von 86,5%.
• Geschlecht und Alter: Von den Teilnehmern waren 67,5% Männer, 32,1% Frauen, 1,4% machten keine Angaben. Das mediane Teilnehmeralter betrug 52 Jahre.
• Berufserfahrung: Die mediane Tätigkeit in der Medizin betrug 25 Jahre, in der Geriatrie 12 Jahre. Leitende Tätigkeiten (Chefarzt, Oberarzt) im Krankenhaus übten 78,7% aus, 12,9% waren niedergelassen. Bei den Fachrichtungen führte das Gebiet Innere Medizin mit 66,3%, gefolgt von Allgemeinmedizin 12,5%, Neurologie 8,1% sowie 13% andere und keine Angabe. 90% der Teilnehmenden sind im Schwerpunkt Geriatrie zertifiziert.

Bewertung der Survey-Ergebnisse
Für die Bewertung wurden die Zustimmungen (trifft sehr zu und trifft uneingeschränkt zu) dichotomisiert gegen die Ablehnungen (trifft nur bedingt zu und trifft überhaupt nicht zu).
Es wurde gemäß der Deutschen Leitlinienkonvention für die Zustimmungsrate ein Cut off von 75% oder höher angesetzt. Von den 22 Empfehlungen zur Überversorgung erreichten neun eine Zustimmungsrate von ≥75%. Von den 11 Empfehlungen zur Unterversorgung erreichten 5 eine Zustimmungsrate von ≥75%.

Weiteres Vorgehen
Alle 33 Empfehlungen wurden dann erneut – absteigend gerankt nach dem Survey-Ergebnis – einer Expertenkommission vorgelegt (teilgenommen n=14, angefragt n= 17) mit der Aufgabe, diese
1. erneut zu bewerten,
2. die vorliegende Evidenz zu beurteilen,
3. die Eignung für eine Klug-Entscheiden-Empfehlung zu beurteilen und
4. eine Priorisierung auf einer vierstufigen Skala von 1-4 vorzunehmen, wenn Punkt 3 bejaht wurde.

Übereinstimmung
Die Ergebnisse des Mitgliedersurveys und die erneute Bewertung durch das Expertengremium zeigen eine hohe Übereinstimmung. Unter Berücksichtigung der in Punkt „Weiteres Vorgehen“ genannten Bewertungen kommt das Expertengremium zur Identifizierung von 5 Aussagen zur Überversorgung, die sämtlich in der Spitzengruppe des Surveys mit einer Zustimmungsrate von ≥75% angesiedelt waren. Die 5 Aussagen zur Unterversorgung des Expertengremiums sind mit denen des Surveys identisch. Dies ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass Erfahrungs- und Expertenwissen eine hohe Übereinstimmung aufweisen, wofür die demographischen Angaben in diesem Survey sprechen.

Das Ergebnis:
Die DGG Empfehlungen zur Über- und Unterversorgung in Deutschland


Überversorgung

1. Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen.
Ältere Menschen nehmen im Vergleich zu anderen Bevölkerungsgruppen überproportional viele verordnete und nicht verordnete Medikamente ein, was das Risiko für Nebenwirkungen und eine inadäquate Verordnung erhöht. Polypharmazie führt zu reduzierter Adhärenz, unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) und zu einem erhöhten Risiko für kognitive Einschränkungen, Stürze und funktionelle Einschränkungen. Durch eine Überprüfung der Medikation lassen sich Medikamente mit einem hohen Risikoprofil, Medikamenteninteraktionen und solchen, die ohne Indikation fortgeführt werden, identifizieren. Darüber hinaus ist die Medikationsüberprüfung in der Lage, nicht indizierte wie auch indizierte, aber nicht verordnete, Medikamente zu identifizieren und so die Medikamentenverordnung zu optimieren. Die jährliche Überprüfung ist ein Qualitätsindikator für die Medikamentenverordnung für ältere Patienten.

2. Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll keine Ernährung durch eine Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG) erfolgen.
Eine perorale Ernährungsunterstützung („careful hand-feeding“) für Patienten mit schwerer Demenz ist hinsichtlich der Ergebnisse Sterblichkeit, Aspirationspneumonie, funktioneller Status und Wohlbefinden mindestens so effektiv wie eine Sondenernährung durch PEG. Normale Nahrung wird von Patienten bevorzugt. Sondenernährung ist assoziiert mit Agitationszuständen, vermehrtem Einsatz von mechanischen und medikamentösen Fixierungsmaßnahmen und der Verschlechterung von Dekubitalulzera und die Anlage von Ernährungssonden ist assoziiert mit den Risiken der Blutung und Infektion. Eine perorale Ernährungsunterstützung soll erfolgen.

3. Neuroleptika für Verhaltens- und Psychologische Symptome (BPSD) bei demenziell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verordnet werden.
Demenziell Erkrankte zeigen häufig Symptome von Aggression, fehlende Kooperation bei pflegerischen Maßnahmen und andere herausfordernde oder störende Verhaltensweisen. In solchen Situationen werden häufig Neuroleptika verordnet, obwohl die Evidenz für den Nutzen beschränkt bzw. widersprüchlich ist, während die Risiken einschl. Übersedierung, kognitiver Verschlechterung, erhöhtes Risiko für Stürze, Schlaganfall und Sterblichkeit eindeutig belegt sind. Die Anwendung solcher Medikamente bei demenziell Erkrankten sollte beschränkt werden auf Situationen, in denen nicht-pharmakologische Maßnahmen versagen und ein erhebliches Risiko für Eigen- und Fremdgefährdung besteht. Durch Erkennen und Beeinflussung von Umständen, die mit Verhaltensauffälligkeiten einhergehen, können medikamentöse Intervention oft überflüssig gemacht werden.

4. Ein Screening für kolorektalen Krebs, Brust-, Prostata- oder Lungenkrebs soll nicht erfolgen ohne Berücksichtigung der Lebenserwartung, den Risiken einer Testung, einer vermehrten Diagnostik und Therapie.
Screening für maligne Erkrankungen ist assoziiert mit kurzfristigen Risiken einschließlich Komplikationen durch diagnostische Maßnahmen, Überdiagnose und Behandlung von Tumoren, die niemals zu Symptomen führen. Für das Prostatacarcinom müssen 1.055 ältere Männer gescreent und 37 behandelt werden, um einen Todesfall in 10 Jahren zu verhindern. Für das Mamma- und kolorektale Carcinom müssen 1.000 ältere Menschen gescreent werden um einen Todesfall in 10 Jahren zu verhindern. Die Ergebnisse des Screening für Lungenkrebs mittels Computertomographie beruhen überwiegend auf Untersuchungen bei jüngeren und gesünderen Personen unter 65 Jahre. Das Screening für Lungencarcinom verhindert vier Todesfälle in sechs Jahren pro 1.000 untersuchten Personen, ergibt aber in 273 Fällen abnorme Befunde, die in 36 Fällen zur invasiven Abklärung mit Komplikationen in acht Fällen führt.

5. Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der ersten Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.
Große Studien zeigen konsistent, dass das Risiko für Verkehrsunfälle, Stürze, Hüftfrakturen mit erhöhter Hospitalisierungs- und Sterblichkeitsrate mehr als doppelt so hoch ist bei älteren Erwachsenen, die Benzodiazepine oder andere Sedativa und Hypnotika einnehmen. Ältere Patienten, ihre Betreuer und Ärzte müssen diese potentiellen Risiken berücksichtigen, wenn eine medikamentöse Verordnung für Schlafstörungen, Erregungszustände und Verwirrtheit erwogen wird. Die Anwendung von Benzodiazepinen sollte beschränkt werden auf die Behandlung von Alkoholentzugssymptomen oder schweren, generalisierten Angststörungen, die auf andere Behandlungsstrategien nicht ansprechen.

Unterversorgung

1. Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktions-Assessment und nicht an das numerische Alter gekoppelt werden.
Ältere Patienten stellen eine heterogene Gruppe dar, sodass Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht an das kalendarische Alter gebunden werden sollten, weil daraus sowohl eine Über- wie auch Unterversorgung resultieren kann. Der Einsatz eines geriatrischen Assessments ist sowohl geeignet, Patientengruppen mit hohem Risikopontential für negative Outcomes zu identifizieren, als auch durch Einleitung spezifischer Maßnahmen Mortalität, Komplikationsraten, funktionelle Fähigkeiten, Krankenhausverweildauer und Institutionalisierungsraten günstig zu beeinflussen.

2. Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden.
Stürze beim älteren Menschen sind ein häufiger Grund für ambulante und stationäre medizinische Maßnahmen. Eingetretene Stürze und Frakturen sind assoziiert mit einer erhöhten Komplikationsrate im Krankenhaus einschließlich Mortalität, der Häufigkeit von Delirien, einer Abnahme funktioneller Fähigkeiten und einer erhöhten Institutionalisierungsrate. Die rechtzeitige Identifikation von Risikofaktoren für Stürze sowie Intervention ist geeignet die Häufigkeit von Stürzen und daraus resultierenden Verletzungen zu reduzieren.

3. Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden.
Unter- und Fehlernährung mit den Folgen von Frailty (Gebrechlichkeit) und Sarkopenie (Muskelmassenverlust und sekundärer Kraftabnahme) sind die häufigsten Ernährungsstörungen im höheren Lebensalter. Mangelernährung ist mit einem generell ungünstigeren Krankheitsverlauf und erhöhter Mortalität assoziiert. Mangelernährung wird häufig nicht erkannt und entsprechend erfolgt eine Intervention nicht oder häufig nicht zeitgerecht.

4. Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden.
Depressive Erkrankungen im höheren Lebensalter sind häufig. Psychotherapeutische und medikamentöse Therapiemaßnahmen sind die empfohlenen Interventionen, insbesondere bei schweren Depressionen in einem kombinierten Ansatz. Dessen ungeachtet finden psychotherapeutische Interventionen im Vergleich zur medikamentösen Therapie beim älteren Menschen seltener statt, obwohl die Risiken einer medikamentöser Behandlung höher sind im Vergleich zu jüngeren Patienten und psychotherapeutische Maßnahmen bei mittelschweren Verläufen hinsichtlich ihrer Effektivität äquivalent sind.

5. Osteoporose als Erkrankung des höheren Lebensalters soll diagnostiziert und behandelt werden.
Die altersassoziierte Osteoporose betrifft häufiger Frauen als Männer und geht mit Knochenbrüchen einher. Die Folge sind in vielen Fällen eingeschränkte Mobilität, höhere Mortalität und Institutionalisierungsrate, Einschränkungen der Selbsthilfefähigkeit und der gesellschaftlichen Partizipation einher. Zur Behandlung der Erkrankung bestehen vielfältige Interventionsmöglichkeiten, die selbst nach manifesten Knochenbrüchen zu selten erfolgen. Des Weiteren zeigen Untersuchungen nach Therapieeinleitung deutliche Defizite in der Adhärenz.

Weitere Informationen zur Initiative "Gemeinsam Klug Entscheiden" der AMWF finden Sie hier.