FAQs(30.07.2016) Position in der Krankenversorgung, Einordnung in den Fächerkanon, Aufgabenspektrum und Definition – FAQs zur Beantwortung häufiger Fragen an die Altersmedizin

Alle Gebiete der Medizin werden mit einer zunehmenden Zahl alter und sehr alter Patienten konfrontiert und müssen sich mit typischen Krankheiten ihres Fachs im hohen Alter auseinandersetzen. Besonders betroffen sind die Innere Medizin mit ihren Schwerpunkten: die Neurologie, die Traumatologie und die Psychiatrie – aber auch andere Fachgebiete, weil die akut zu versorgenden Patienten immer älter werden. Auch der Hochbetagte hat den Anspruch und das Recht, von den entsprechenden Spezialisten behandelt zu werden, wenn eine Organerkrankung im Vordergrund steht. So entwickeln sich Spezialisierungen innerhalb der etablierten Fächer, wie zum Beispiel die Gerontopsychiatrie. Was und wie die Geriatrie zur Optimierung der Versorgung beitragen kann, wurde in den nachfolgenden FAQs zusammengetragen.

Welche Patienten behandeln Geriater?
Bei einem Teil akut erkrankter alter Patienten treten spezifische Krankheitserscheinungen in den Hintergrund. Das klinische Bild wird aufgrund alterstypischer Multimorbidität und Vulnerabilität durch funktionelle Defizite und/oder durch Störungen primär nicht betroffener Organsysteme dominiert. Ein typisches Beispiel wäre ein hochbetagter, kognitiv eingeschränkter Patient mit einer höhergradigen Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz Stadium 4-5 und einer schweren Polyarthrose, der in Folge einer Dekompensation gestürzt war oder immobil wurde.  Durch Verlust seiner Alltagskompetenz hat er Hilfebedarf bei den Aktivitäten des täglichen Lebens wie Nahrungsaufnahme, An- und Auskleiden, Kontinenz, Körperhygiene, etc. Weitere Komplikationen sind zu befürchten: Hospitalinfektionen, erneute Stürze, Delir, Mangelernährung etc. Die funktionellen Einbußen können bereits zu Beginn einer Erkrankung oder aber im Verlauf die diagnostischen und therapeutischen Bemühungen bestimmen.

Was sind Ziele und Besonderheiten geriatrischer Arbeit?
Es ist vorrangiges Ziel der Geriatrie, diese „geriatrischen Patienten“ zu identifizieren, dem funktionellen Abbau und der Beeinträchtigung des gesamten Organismus entgegenzuwirken und das bisherige Niveau an Autonomie zu erhalten oder wiederherzustellen. Wegen der komplexen Situation dieser Patienten nutzt der Geriater zusätzlich zu den klassischen ärztlichen Untersuchungsmethoden das geriatrische Assessment, um alterstypische Multimorbidität, funktionelle Defizite, aber auch mentale und psychische Probleme sowie das soziale Umfeld des Patienten abzubilden, die multiprofessionelle Therapie im therapeutischen Team zu planen, zu leiten und die Ergebnisse der Behandlung zu überprüfen. Für diese Arbeit ist die kontinuierliche Vorhaltung geriatriespezifischer Ressourcen hinsichtlich Ausstattung und Personal sowie eine auf den geriatrischen Patienten fokussierte Organisation in der Abteilung oder Praxis notwendig.

Worin besteht der theoretische Hintergrund geriatrischer Arbeit?
Wegen der altersbedingt eingeschränkten Organreserven reagieren betagte Patienten auf unterschiedliche Auslöser häufig mit ähnlichen Reaktionsmustern. Diese werden als geriatrische Syndrome bezeichnet wie Sturz und Immobilität, Inkontinenz, Mangelernährung, Sarkopenie, Frailty/Gebrechlichkeit, Exsikkose, chronischer Schmerz, Delir u. a. Aufgrund ihrer multikausalen Verursachung unterscheiden sich diese vom klassischen Syndrombegriff. Eine Behandlung muss sowohl die Auslöser aber auch die Reaktionen der verschiedenen Organsysteme im Kontext der Multimorbidität berücksichtigen. Dazu bedarf es der Priorisierung einer Multimedikation ergänzt durch nicht-medikamentöse Therapieformen wie Krankengymnastik, Ergotherapie, Sprach- und Schlucktherapie sowie soziale Maßnahmen.

Was muss ein Geriater können?
Neben dem multidisziplinären geriatrischen Assessment, der Kenntnis geriatrischer Syndrome sowie der Planung und Leitung des multiprofessionellen Teams, muss der Geriater vor allem gute differentialdiagnostische und pharmakologische Kenntnisse vorweisen. Unter Berücksichtigung der häufigsten chronischen Alterskrankheiten wie Hypertonie, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus , chronische Atemwegserkrankungen, Durchblutungsstörungen, Niereninsuffizienz, Mangelernährung, Anämie, Arthrose, Osteoporose, Demenz, Depression, chronische Schmerzen u. a. wird deutlich, dass der Geriater über umfassende Kenntnisse und Fertigkeiten in der Inneren Medizin, ergänzt durch Aspekte anderer Fachgebiete verfügen muss. Hierzu gehören beispielsweise die Beurteilung von EKG, Langzeit-EKG und -Blutdruckmessung, Spirometrie, Endoskopie inkl. PEG-Anlage, Sonographie inkl. Duplexdiagnostik, Echokardiographie, Doppler-Druck-Messung, Schluckdiagnostik, Beurteilung von Standard-Röntgenuntersuchungen u.a. Eine qualifizierte Geriatrie ist zudem ohne Kenntnisse der internistischen Intensivmedizin nicht machbar. Spezielle Techniken wie EEG, ENG, CT, Herzkatheter und andere sind wichtige Ergänzungen in der Hand des konsiliarisch hinzugezogenen Organspezialisten.

Womit beschäftigt sich geriatrische Forschung?
Die Kompression der Morbidität mit Erhalt der Autonomie bis ins hohe Alter stellt das übergeordnete Ziel geriatrischer Forschung dar. Grundlagenorientierte Schwerpunkte (Alternsforschung) umfassen beispielsweise die Bereiche Sarkopenie, Frailty, Immunologie und körperliche Aktivität/Ambient Assisted Living. Neben der Präzisierung des geriatrischen Assessments erlangen aktuell vor allem Themen im Bereich der Mangelernährung, des körperlichen Trainings auch von Demenzpatienten, der Sturzprävention und der Polypharmazie (Interaktionen, Einschätzung neuer Medikamente etc.) klinische Relevanz. Die wachsende Qualität kommt auch in einer Aufwertung der Publikationsorgane zum Ausdruck (steigende Impact Faktoren/ Reichweiten). Wesentliche Elemente geriatrischer Arbeit konnten zudem auf hohem Evidenzlevel bestätigt werden. Prominentes Beispiel ist der positive Effekt einer Assessment basierten geriatrischen Behandlung auf Funktion und Überleben der Patienten im Vergleich zu einer herkömmlichen Behandlung (Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006211).
In unserer Rubrik "Geriatrie wirkt" haben wir Ihnen eine Übersicht der spannendsten internationalen Studien und Forschungsprojekte zusammengestellt.

Wo werden Geriater benötigt?
Krankheitsspezifische und funktionsorientierte Maßnahmen müssen sich bei der Behandlung alter, multimorbider Patienten sinnvoll ergänzen. Deshalb ist es zweckmäßig, dass Geriater auf unterschiedlichen Ebenen der medizinischen Versorgung in die Entscheidungsprozesse einbezogen werden.
Hochbetagte Patienten werden selbstverständlich nach den krankheitsspezifischen Leitlinien in den jeweiligen (Organ-)Abteilungen versorgt. Wenn jedoch Funktionsdefizite oder alterstypische Multimorbidität das klinische Bild bestimmen, können gleich zu Beginn oder im Verlauf einer akuten Erkrankung geriatrische Maßnahmen wie Assessment, multiprofessionelle Therapie und Rehabilitation in den Vordergrund rücken. Jeder Mediziner, der alte Patienten behandelt, sollte das Primat einer funktionserhaltenden Behandlung zum richtigen Zeitpunkt erkennen. Der Geriater muss gewährleisten, seine Therapie bedarfsweise zu Gunsten einer gezielten Intervention (etwa einer sofortigen PTA, einer Hüft-TEP, einer Krisenintervention bei schwerer Psychose, einer Lyse bei cerebraler Ischämie etc.) zurückzustellen oder zu unterbrechen. Dies stellt auch im aktuellen DRG-System für alle Beteiligten eine optimale Versorgungsform dar, da die Übernahme der Patienten zur geriatrischen Komplexbehandlung die Verweildauer in den verlegenden Abteilungen verkürzt. Zudem können viele Hochbetagte durch Erhalt ihrer vorbestehenden Alltagskompetenz ins gewohnte Umfeld entlassen werden.
Für die ambulante Medizin gilt, dass alte Patienten natürlich von ihren Haus- und Fachärzten behandelt werden. Erst wenn umfassende Diagnostik und Therapie zur Aufrechterhaltung von Teilhabe und Autonomie notwendig werden oder komplexe Fragestellungen aus Multimorbidität und Polypharmazie resultieren, sollten Geriater wie andere spezialisierte Fachärzte auf Überweisung tätig werden.

Wie will sich die Geriatrie im Fächerkanon einordnen?
In den meisten europäischen Ländern ist Geriatrie ein eigenständiges Fach oder ein Schwerpunkt in der Inneren Medizin. In Deutschland ist sie als Schwerpunkt in der Inneren Medizin bereits in drei Bundesländern (Berlin, Brandenburg, Sachsen-Anhalt) anerkannt. Da die Behandlung der häufigsten altersassoziierten Erkrankungen Kenntnisse und Fertigkeiten der internistischen Basisweiterbildung voraussetzen und die meisten geriatrischen Kliniken (vor allem im Akutbereich) internistischen Abteilungen zugeordnet sind, ist ein Facharzt nur als Schwerpunkt in der Inneren Medizin (neben Gastroenterologie, Rheumatologie, Kardiologie etc.) sinnvoll. Für Fachbereiche mit hohem Anteil betagter Patienten wie der Neurologie, der Psychiatrie oder der Allgemeinmedizin, wird wie bisher eine fachbezogene klinische Zusatzweiterbildung in Geriatrie erhalten bleiben. Kurse zur geriatrischen Grundversorgung sollten für alle Ärzte insbesondere in der ambulanten Versorgung angeboten werden.

Welche Rolle spielt die Geriatrie in der Krankenversorgung bisher und in Zukunft?
Geriatrie verfügt nach der Kardiologie mittlerweile über die zweitgrößte Anzahl von spezialisierten internistischen Betten in deutschen Krankenhäusern. Die Geriater sind in die Bereitschaftsdienste der jeweiligen Kliniken und, wenn vorhanden, auch in die internistische Notaufnahme integriert. Die frühzeitige und kontinuierliche Einbindung geriatrischer Kompetenz in die Behandlungsabläufe wird die Qualität der Versorgung hochbetagter, multimorbider Patienten steigern. Es ist nicht Ziel der Etablierung des Fachgebietes Geriatrie, alle alten Patienten zu behandeln oder Spezialisierungen in den jeweiligen Organfächern für den alten Menschen zu kopieren.

Das Papier wurde von folgenden Mitgliedern der Arbeitsgruppe erarbeitet und konsentiert: M. Denkinger (Ulm), V. Goede (Köln), W. Hofmann (Neumünster), A. Kwetkat (Jena), M. Meisel (Dessau), R. Püllen (Frankfurt), R.-J. Schulz (Köln), U. Thiem (Herne).

 

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